中西醫聯手調理2013好孕到-西醫篇
採訪撰文╱張玉櫻
諮詢╱臺北醫學大學附設醫院婦產部副主任暨不孕症科主任 王家瑋 臺北醫學大學附設醫院傳統醫學科婦科主任 陳玉娟
西醫篇
生理期不順，不容易懷孕？
然而有些女生在還沒結婚或還沒準備懷孕前，就發現自己的生理期開始不順，尤其是間隔越來越長、經血越來越少的狀況，會讓她們擔心將來想生時是否會不容易懷孕？王家瑋主任說明，生理期不順要跟自己比，例如若本來正常，但到了某個時候突然經期縮短或延長，就要評估卵巢功能是否正常，或有沒有正常的排卵，因為有時月經不正常有可能是根本沒有排卵，這種狀況下即使有出血也是非排卵性的不正常月經，必須找醫師檢查。若長久的月經不正常，尤其是無排卵，除了不易受孕，也怕會有子宮內膜病變，必須趕緊找婦產科醫師做進一步的檢查。
經血量變少，是「卵巢功能變差了」？！
上述的經血量變少，的確會讓很多女性擔心是「卵巢功能變差了」！王家瑋主任指出，事實上經血量跟卵巢功能好壞沒有絕對的關係，要經過檢查，確認是否有排卵，若是排卵功能與子宮內膜都很正常就無妨。
因為若是子宮內膜太薄，的確會讓經血量變少；但相反的並不是子宮內膜正常，經血量就會正常，都需要經過檢查確認卵巢功能。另外可以在排卵期前後做超音波，檢查子宮內膜，若厚度是1公分左右，形態上沒有沾黏及息肉，代表子宮內膜應該是正常的；若卵巢功能也正常，那麼經血量多或少是沒關係的，因為還有其他很多因素會影響經血量。
子宮內膜太薄，不容易懷孕？！
王家瑋主任表示，在所有不孕症的原因當中，胚胎著床的問題是最難被克服的原因之一。即使經由人工授精或試管嬰兒，甚至於胚胎品質很好，一旦植入後，能不能順利懷孕，往往都不是醫師所能掌握的。在所有可以用來評估子宮內膜的方法中，子宮內膜的厚度是最簡單而可靠的方法，也是能否著床的決定因子之一。
一般而言，若子宮內膜的厚度太薄（小於0.8公分），除了不易受孕外，早期流產的機率也會大為提高。因此，如何改善子宮內膜的厚度，也成為一項重要的課題。
最常見會發生子宮內膜厚度太薄的病患，包括先天體質因素、服用過傳統排卵藥clomid或clomiphene citrate、之前有過子宮內膜感染、因子宮內膜手術（最常見為人工流產、子宮搔括手術等）後造成子宮內膜受傷。
除了一些傳統療法、中藥或運動外，一般而言，西醫在增進子宮內膜厚度上，建議的作法大致如下：
延長排卵藥的時間或加強使用排卵藥的劑量，以增加子宮內膜生長的時間或速度，但如此有可能增加「卵巢過度刺激症候群」（OHSS）的機會，或降低卵子的品質。
輔助性治療，包括低劑量阿司匹靈（Aspirin）、威而剛（Viagra）的使用，或外加雌激素的給予等。
以芳香酶抑制劑（Aromatase inhibitor），例如letrozole，來代替傳統口服排卵藥（clomid或clomiphene citrate）的誘導排卵作用。冷凍胚胎合併長期雌激素的使用，但如此須動用到胚胎冷凍、解凍等，難免影響懷孕率。
即使如此，以上這些方法不是效果不彰、缺乏實證上的療效，就是具有一定程度的爭議性。為了解決這個棘手的問題，這幾年來開始使用Tamoxifen的藥品，用在子宮內膜太薄的不孕患者身上。Tamoxifen現在是廣泛用在乳癌病患身上的一種預防乳癌復發的藥物，但其實這種藥在剛上市初期也被用來誘發排卵，更重要的是它不但不會抑制子宮內膜，反而有刺激子宮內膜生長的作用。利用這個原理在不孕症進行人工授精的患者身上，發現與傳統clomiphene citrate相比較，雖然刺激出來的成熟卵泡可能比較少，但其子宮內膜厚度明顯的改善了，也因此懷孕率就會增加，早期懷孕流產的機率也相對的降低很多。
值得注意的是，即使如此，對於那些之前有過子宮內膜感染或因子宮內膜手術（最常見為人工流產、子宮搔括手術等）後子宮內膜受傷過的患者，這些治療對子宮內膜厚度的改善幅度仍然有其限度。因此，避免子宮腔的感染、減少不必要的子宮內膜手術，可避免造成日後發生不孕的遺憾。
不易懷孕，可先找婦產科？或直接求助於不孕症科？
不少夫妻在嘗試一段時間之後，若仍無法懷孕，會問到：「何時該做不孕症檢查？」王家瑋主任提醒，年齡是最重要的考量因素！一般來說，太太34歲之前，若夫妻正常同房一年都沒有懷孕，就要做不孕的檢查；但前文提到，34歲之後的高齡婦女就要積極一點，若半年沒有懷孕，就要做不孕的檢查，因為女性在35歲、尤其是37或38歲之後，不論是做人工授精或試管嬰兒，成功率都會降低很多！
那麼是否一開始就要找不孕症科醫師呢？或可以先找附近的或熟識的一般婦產科呢？有醫師認為，台灣醫療分工很細，就醫也很方便，全台有七、八十家生殖醫學中心，直接找不孕症醫師看診，在觀念及處置上會比較正確而有效率！
王家瑋主任則折衷建議，若不容易懷孕，可就近先找熟悉的婦產科檢查，做初步檢查、評估、治療，例如超音波、輸卵管攝影、精蟲檢查、抽血，若發現有問題，再到不孕症專科做進一步的檢查。
但是，年紀是很重要的考量因素，若女性年齡不大，有比較多的時間可以慢慢檢查，那麼在附近診所檢查也很好；但若女性超過34歲、時間緊迫、必須做進一步檢查與治療（不論是人工授精或試管嬰兒），那麼找不孕症專科比較好。
其實若是想趕快懷孕、有疑問的，不拘年齡，隨時都可以早點檢查，不需要等到半年或一年無法懷孕才去檢查。
認識人工生殖
若一年以上沒有懷孕是「不易受孕」，確定有問題才叫做「不孕」！然而也不是所有不孕都要做人工生殖，只有針對無法自然懷孕的夫妻才需要做人工生殖（包含人工授精與試管嬰兒），王家瑋主任說明如下。
人工授精
什麼是人工授精（人工受孕）？
人工授精是以人工方式，直接將精子注射入子宮腔內，以達到助孕目的的一種最簡單的人工輔助受孕方式。可分為二種：（1）使用先生的精子者稱為AIH （artificial insemination by husband）; （2）使用捐贈者的精子稱為AID （artificial insemination by donor）。
哪些情況需要求助於人工授精？
女性在完成一般不孕症的檢查，確定至少有一邊輸卵管暢通、子宮腔及卵巢都無病變；男性具備足夠數目及活動力的精子（通常每㏄精蟲數最好不少於2000萬、活動力不少於30%）。若有下列情況時，可考慮接受誘導排卵合併人工授精的治療：
同房試驗不良的夫妻。
抗精蟲抗體陽性者。
計畫同房達6個週期以上仍無法受孕者。
排卵障礙經排卵治療後仍無法自然懷孕者。
不明原因之不孕症。
年齡因素、急欲懷孕者。
無法行正常夫妻性行為者。
人工授精的程序
女性在經適當誘導排卵（包括口服排卵藥、注射排卵針、破卵針）後，於排卵當天，醫師以注射器將經過洗滌、分離、濃縮後具較高活動力的精蟲直接送入子宮腔內。人工授精的過程如一般內診一樣，術後只需平躺 30分鐘即可回家。一般而言，受精分裂之胚胎會在術後約5〜6天到達子宮腔，因此於術後第二天起須補充黃體素，以利日後胚胎著床。
注意事項
人工授精完全不會痛。術後下床時陰道會有少量液體及血絲流出來，這是正常現象，不必擔心。日常工作只要不是粗重的都可照常進行，飲食亦無特殊禁忌。
成功率
人工授精的懷孕率會因每對夫妻的條件限制，如年齡、身體狀況、精卵品質及使用排卵藥物的不同而有所不同。平均一次人工授精的懷孕率約20〜25%，大部分（80〜90%）可以由人工授精懷孕的病人，約在4次人工授精之內就可以懷孕。因此施行5〜6次以上則較不被建議，這種狀況下，試管嬰兒會是較可行的做法。
影響成功的因素
所使用之排卵誘導藥物與所誘導出之卵泡數。
精蟲之數量與活動力。
輸卵管沾黏程度。
骨盆腔環境。
什麼是試管嬰兒？
試管嬰兒在學術上稱為「體外授精與胚胎移植」（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer；IVF-ET），以手術取出卵子，加上經處理過的精子，在體外（試管）進行授精。受精卵在試管內發育3〜5天後，再移至子宮內著床發育。
試管嬰兒治療的適應症
輸卵管因素
雙側輸卵管阻塞或合併水腫，或已接受輸卵管重建手術而仍無法達到自然受孕之目的。
男性因素
精子數目過少、活動力不足或高比例之精子型態異常，以及重度抗精蟲抗體、阻塞性無精症，若是重度男性不孕症（總活動精蟲數少於一百萬），則需進行單一精蟲顯微注射（Intracytoplasmic Sperm Injection；ICSI）。
排卵障礙
慢性無排卵、多囊性卵巢症候群、卵巢反應低下症，經過一年以上之控制排卵治療仍無法達到自然受孕之目的。
子宮內膜異位症
各種不同程度的子宮內膜異位症都可能對懷孕產生不同的影響，若以傳統之手術及藥物療法後仍無法自然受孕，是接受人工授精或試管嬰兒治療之適應症。
不明原因
經不孕症檢查夫妻雙方在解剖學上及生殖機能上均無異常，經傳統方法促進受孕的方式（如人工授精3次以上）治療仍告失敗、不孕症之病史超過3年以上、女性之年齡已超過37歲，可以考慮接受試管嬰兒之治療。
試管嬰兒療程
1. 請不孕太太在月經的第2〜4天回診抽血檢查荷爾蒙，並做超音波檢查，看卵巢有幾顆基礎卵泡，醫師即可判斷施打排卵針的劑量。
2. 請不孕太太回家自己或先生幫忙施打排卵針。
3. 4〜5天後夫妻回診，太太須抽血（主要是檢查E-2，可得知卵子的品質），並照超音波，可知有幾個卵泡在長大，若質跟量都不錯，再多打3〜5天就可以取卵（從開始打針到取卵，只經歷8、9天）。
4. 在陰道超音波的指引下取卵，會給予短效麻藥，約10〜15分鐘即取卵完成，大約半小時就可以清醒並回家；取卵當天先生也要取精。
5. 將取出的精卵在體外授精，培養3〜5天後，再植入子宮，之後繼續使用2個星期的黃體素，即可等待驗孕的好消息！
醫學的進步，現在排卵針的注射劑量都很低，針劑很純，針頭又細又短，打在肚皮及即可，醫師比喻病人的說法是──比蚊子叮還不痛，所以打排卵針已經不像以前那麼痛了！
成功率
跟人工授精比起來，試管嬰兒有更高的懷孕成功率！但還是跟年齡有關，35以下，試管嬰兒的懷孕率大約是60％以上，35歲以上會降到大約50％，37、38歲以上就降更低了！
哪些狀況不適合做人工授精，須改做試管嬰兒？
若是適合做人工授精，一般會建議做3、4次，85％的夫妻都會懷孕。但假如太太的輸卵管阻塞、卵巢功能不好、子宮內膜異位（整個骨盆腔環境不好，有毒性，也就是巨噬細胞特別多，會吃掉精子、阻撓精卵受精、讓胚胎無法發育），或是先生的精子太差（例如活動力太差，不到20％），那麼就不適合做人工授精，必須做試管嬰兒！試管嬰兒是治療不孕很有效率的方式。
令人心驚又沮喪的習慣性流產！
「習慣性流產」對於病人甚至醫師來說，都是個令人沮喪的問題，尤其有些夫妻好不容易懷孕後，興奮的心情尚未冷卻下來，馬上面臨胎兒沒有心跳，或有心跳後胚胎停止發育的情形，那種失落與悲傷往往是令人難以承受的！
為何「習慣性流產」？
王家瑋主任表示，醫學上以流產三次為習慣性流產，習慣性流產的原因很多，包括：
子宮畸形。
荷爾蒙問題：包括黃體素、甲狀腺、泌乳激素等都會影響。
胚胎本身染色體有問題：或在發育中細胞未分裂好，組織或器官無法發育而造成，這部分佔的比率最高。
免疫問題：極少數病人身體會排斥胚胎，將胚胎視為外來物而加以排斥。
後期流產（懷孕20週以後）：多因為子宮頸閉鎖不全；或部分因為胚胎染色體異常也會在此階段發生流產，不過胚胎染色體異常多數發生在懷孕3個月前。
年紀越大，流產機率越高
通常20、30歲孕婦早期流產的機率為15%；35〜40歲則約有20〜30%；等到43、44歲的流產機率更高達1/2！流產與年紀的關係最大，而多半是因為胚胎染色體異常所造成。
需要做哪些檢查？
習慣性流產病人就醫後需要接受一些檢查，包括：
抽血：檢查夫妻染色體是否正常；檢查荷爾蒙指數，確認黃體素是否有缺乏；以及檢查免疫系統方面是否有問題。
超音波檢查子宮是否長腫瘤（如：子宮肌瘤、子宮肌腺瘤）。
進行子宮、輸卵管攝影，看子宮是否有畸形，或是有子宮中膈、雙角子宮等等。
利用子宮鏡看子宮形狀以及中膈情形，確定子宮是否有先天發育不良。
找出問題，對症治療
可在植入前，做染色體異常的篩檢
王家瑋主任說，大部分問題可在後續治療中加以克服，不過染色體異常必須進行到做試管前才有辦法解決，也就是在胚胎植入前，把胚胎中某一兩個胚葉細胞取出做PGS（胚胎植入前基因篩選）或PGD（胚胎植入前基因診斷），篩選出正常染色體的胚胎，再進行植入的動作。
部分子宮畸形可手術進行矯正
子宮畸形有一部分可利用手術進行矯正，使之恢復正常，像是子宮中膈可用子宮鏡加以治療；不過並非所有子宮畸形都必須進行手術矯正，像雙子宮、雙角子宮或單角子宮等，就不見得須動手術，甚至有些手術後情況不會改善，反而會更糟，這些無法藉由手術解決問題的病人，只能面對本身流產機率稍微高一些的事實。
對症下藥
如果病人有甲狀腺、泌乳激素問題，則必須對症下藥加以治療。
有助降低「習慣性流產」的方法
如果是不明原因的習慣性流產，王家瑋主任建議可嘗試以下幾個方法，或許對降低流產有幫助：
服用阿斯匹靈：每天1顆低劑量（80〜100毫克）阿斯匹靈，可達到促進血液循環的效果，但是對降低流產機會效果有限。
荷爾蒙補充療法：這也是大多數醫師對於習慣性流產常用的處方，因為基本上就算功效不大，也不會有其他明顯的副作用。作法是在排卵後予以黃體素的補充，使子宮內膜較為穩定，懷孕初期較容易著床，但是在胎兒有心跳後就比較不用擔心缺少黃體素，所以對降低後期流產的幫助不大。
免疫療法：包括主動免疫與被動免疫，前者又包括父方白血球注射或滋胚層膜注入法；後者則是靜脈注射免疫球蛋白，以達到免疫調節的目的。但這些治療費時費功，效果卻備受質疑，而且很重要的是必須確定是免疫方面的問題再做治療，因為在使用類固醇、施打免疫球蛋白都會影響病人本身的免疫力。
補充葉酸、維他命：葉酸或是維他命B6、B12等的補充，也經常使用於臨床上，可是效果也沒有達到定論。
心理上的支持是最重要的：通常病人希望得到醫師的正面鼓勵（所謂的tender loving care），此外規則地追蹤治療、一系列的超音波檢查、懷孕指數的測定，這些對於正常懷孕雖然不見得需要，但對於習慣性流產的病人是必需的，可適當地安撫其情緒，促進懷孕好的結果以及醫病關係的建立。
把握年輕儘早懷孕
王家瑋主任再次強調，女性在流產三次之後，就應該尋求醫師協助，找出原因並對症下藥！如果找不出原因，也別難過，之後再懷孕，仍有很大的成功機會，不過最重要還是把握年輕儘早懷孕，因為年紀才是流產最主要的因素。
專業不孕症科醫師的建議
王家瑋主任建議，一對夫妻想懷孕，若沒有特別問題，那麼照正常生活起居及均衡飲食即可，並且要知道自己的排卵時間，兩天行房一次，試幾個月，若無法懷孕再尋求醫師的幫忙。假如真的是不易懷孕、年紀大、結婚很久還不懷孕，就應該更積極，依照不孕症醫師的建議按部就班的做檢查，尋找問題的所在，若沒問題可以視自身的需求等自然受孕，或選擇人工授精或試管嬰兒，以盡快迎接可愛的寶貝！
(資料來源：2013.2月號嬰兒與母親雜誌)
