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    中西醫聯手調理2013好孕到-西醫篇 2015-06-23

中西醫聯手調理2013好孕到-西醫篇

 

採訪撰文╱張玉櫻

諮詢╱臺北醫學大學附設醫院婦產部副主任暨不孕症科主任  王家瑋   臺北醫學大學附設醫院傳統醫學科婦科主任 陳玉娟

西醫篇

 

生理期不順,不容易懷孕?

然而有些女生在還沒結婚或還沒準備懷孕前,就發現自己的生理期開始不順,尤其是間隔越來越長、經血越來越少的狀況,會讓她們擔心將來想生時是否會不容易懷孕?王家瑋主任說明,生理期不順要跟自己比,例如若本來正常,但到了某個時候突然經期縮短或延長,就要評估卵巢功能是否正常,或有沒有正常的排卵,因為有時月經不正常有可能是根本沒有排卵,這種狀況下即使有出血也是非排卵性的不正常月經,必須找醫師檢查。若長久的月經不正常,尤其是無排卵,除了不易受孕,也怕會有子宮內膜病變,必須趕緊找婦產科醫師做進一步的檢查。

 

經血量變少,是「卵巢功能變差了」?!

上述的經血量變少,的確會讓很多女性擔心是「卵巢功能變差了」!王家瑋主任指出,事實上經血量跟卵巢功能好壞沒有絕對的關係,要經過檢查,確認是否有排卵,若是排卵功能與子宮內膜都很正常就無妨。

因為若是子宮內膜太薄,的確會讓經血量變少;但相反的並不是子宮內膜正常,經血量就會正常,都需要經過檢查確認卵巢功能。另外可以在排卵期前後做超音波,檢查子宮內膜,若厚度是1公分左右,形態上沒有沾黏及息肉,代表子宮內膜應該是正常的;若卵巢功能也正常,那麼經血量多或少是沒關係的,因為還有其他很多因素會影響經血量。

 

子宮內膜太薄,不容易懷孕?!

 

王家瑋主任表示,在所有不孕症的原因當中,胚胎著床的問題是最難被克服的原因之一。即使經由人工授精或試管嬰兒,甚至於胚胎品質很好,一旦植入後,能不能順利懷孕,往往都不是醫師所能掌握的。在所有可以用來評估子宮內膜的方法中,子宮內膜的厚度是最簡單而可靠的方法,也是能否著床的決定因子之一。

一般而言,若子宮內膜的厚度太薄(小於0.8公分),除了不易受孕外,早期流產的機率也會大為提高。因此,如何改善子宮內膜的厚度,也成為一項重要的課題。

最常見會發生子宮內膜厚度太薄的病患,包括先天體質因素、服用過傳統排卵藥clomid或clomiphene citrate、之前有過子宮內膜感染、因子宮內膜手術(最常見為人工流產、子宮搔括手術等)後造成子宮內膜受傷。

除了一些傳統療法、中藥或運動外,一般而言,西醫在增進子宮內膜厚度上,建議的作法大致如下:
延長排卵藥的時間或加強使用排卵藥的劑量,以增加子宮內膜生長的時間或速度,但如此有可能增加「卵巢過度刺激症候群」(OHSS)的機會,或降低卵子的品質。

輔助性治療,包括低劑量阿司匹靈(Aspirin)、威而剛(Viagra)的使用,或外加雌激素的給予等。
以芳香酶抑制劑(Aromatase inhibitor),例如letrozole,來代替傳統口服排卵藥(clomid或clomiphene citrate)的誘導排卵作用。冷凍胚胎合併長期雌激素的使用,但如此須動用到胚胎冷凍、解凍等,難免影響懷孕率。

 

即使如此,以上這些方法不是效果不彰、缺乏實證上的療效,就是具有一定程度的爭議性。為了解決這個棘手的問題,這幾年來開始使用Tamoxifen的藥品,用在子宮內膜太薄的不孕患者身上。Tamoxifen現在是廣泛用在乳癌病患身上的一種預防乳癌復發的藥物,但其實這種藥在剛上市初期也被用來誘發排卵,更重要的是它不但不會抑制子宮內膜,反而有刺激子宮內膜生長的作用。利用這個原理在不孕症進行人工授精的患者身上,發現與傳統clomiphene citrate相比較,雖然刺激出來的成熟卵泡可能比較少,但其子宮內膜厚度明顯的改善了,也因此懷孕率就會增加,早期懷孕流產的機率也相對的降低很多。

值得注意的是,即使如此,對於那些之前有過子宮內膜感染或因子宮內膜手術(最常見為人工流產、子宮搔括手術等)後子宮內膜受傷過的患者,這些治療對子宮內膜厚度的改善幅度仍然有其限度。因此,避免子宮腔的感染、減少不必要的子宮內膜手術,可避免造成日後發生不孕的遺憾。

 

不易懷孕,可先找婦產科?或直接求助於不孕症科?

不少夫妻在嘗試一段時間之後,若仍無法懷孕,會問到:「何時該做不孕症檢查?」王家瑋主任提醒,年齡是最重要的考量因素!一般來說,太太34歲之前,若夫妻正常同房一年都沒有懷孕,就要做不孕的檢查;但前文提到,34歲之後的高齡婦女就要積極一點,若半年沒有懷孕,就要做不孕的檢查,因為女性在35歲、尤其是37或38歲之後,不論是做人工授精或試管嬰兒,成功率都會降低很多!

那麼是否一開始就要找不孕症科醫師呢?或可以先找附近的或熟識的一般婦產科呢?有醫師認為,台灣醫療分工很細,就醫也很方便,全台有七、八十家生殖醫學中心,直接找不孕症醫師看診,在觀念及處置上會比較正確而有效率!

王家瑋主任則折衷建議,若不容易懷孕,可就近先找熟悉的婦產科檢查,做初步檢查、評估、治療,例如超音波、輸卵管攝影、精蟲檢查、抽血,若發現有問題,再到不孕症專科做進一步的檢查。

但是,年紀是很重要的考量因素,若女性年齡不大,有比較多的時間可以慢慢檢查,那麼在附近診所檢查也很好;但若女性超過34歲、時間緊迫、必須做進一步檢查與治療(不論是人工授精或試管嬰兒),那麼找不孕症專科比較好。

其實若是想趕快懷孕、有疑問的,不拘年齡,隨時都可以早點檢查,不需要等到半年或一年無法懷孕才去檢查。

 

認識人工生殖

若一年以上沒有懷孕是「不易受孕」,確定有問題才叫做「不孕」!然而也不是所有不孕都要做人工生殖,只有針對無法自然懷孕的夫妻才需要做人工生殖(包含人工授精與試管嬰兒),王家瑋主任說明如下。

 

人工授精

什麼是人工授精(人工受孕)?
人工授精是以人工方式,直接將精子注射入子宮腔內,以達到助孕目的的一種最簡單的人工輔助受孕方式。可分為二種:(1)使用先生的精子者稱為AIH (artificial insemination by husband); (2)使用捐贈者的精子稱為AID (artificial insemination by donor)。

 

哪些情況需要求助於人工授精?
女性在完成一般不孕症的檢查,確定至少有一邊輸卵管暢通、子宮腔及卵巢都無病變;男性具備足夠數目及活動力的精子(通常每㏄精蟲數最好不少於2000萬、活動力不少於30%)。若有下列情況時,可考慮接受誘導排卵合併人工授精的治療:
同房試驗不良的夫妻。
抗精蟲抗體陽性者。
計畫同房達6個週期以上仍無法受孕者。
排卵障礙經排卵治療後仍無法自然懷孕者。
不明原因之不孕症。
年齡因素、急欲懷孕者。
無法行正常夫妻性行為者。

 

人工授精的程序

女性在經適當誘導排卵(包括口服排卵藥、注射排卵針、破卵針)後,於排卵當天,醫師以注射器將經過洗滌、分離、濃縮後具較高活動力的精蟲直接送入子宮腔內。人工授精的過程如一般內診一樣,術後只需平躺 30分鐘即可回家。一般而言,受精分裂之胚胎會在術後約5〜6天到達子宮腔,因此於術後第二天起須補充黃體素,以利日後胚胎著床。

 

注意事項
人工授精完全不會痛。術後下床時陰道會有少量液體及血絲流出來,這是正常現象,不必擔心。日常工作只要不是粗重的都可照常進行,飲食亦無特殊禁忌。


成功率
人工授精的懷孕率會因每對夫妻的條件限制,如年齡、身體狀況、精卵品質及使用排卵藥物的不同而有所不同。平均一次人工授精的懷孕率約20〜25%,大部分(80〜90%)可以由人工授精懷孕的病人,約在4次人工授精之內就可以懷孕。因此施行5〜6次以上則較不被建議,這種狀況下,試管嬰兒會是較可行的做法。


影響成功的因素
所使用之排卵誘導藥物與所誘導出之卵泡數。
精蟲之數量與活動力。
輸卵管沾黏程度。
骨盆腔環境。

 

什麼是試管嬰兒?

試管嬰兒在學術上稱為「體外授精與胚胎移植」(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer;IVF-ET),以手術取出卵子,加上經處理過的精子,在體外(試管)進行授精。受精卵在試管內發育3〜5天後,再移至子宮內著床發育。

試管嬰兒治療的適應症
輸卵管因素
雙側輸卵管阻塞或合併水腫,或已接受輸卵管重建手術而仍無法達到自然受孕之目的。
男性因素
精子數目過少、活動力不足或高比例之精子型態異常,以及重度抗精蟲抗體、阻塞性無精症,若是重度男性不孕症(總活動精蟲數少於一百萬),則需進行單一精蟲顯微注射(Intracytoplasmic Sperm Injection;ICSI)。
排卵障礙
慢性無排卵、多囊性卵巢症候群、卵巢反應低下症,經過一年以上之控制排卵治療仍無法達到自然受孕之目的。

子宮內膜異位症
各種不同程度的子宮內膜異位症都可能對懷孕產生不同的影響,若以傳統之手術及藥物療法後仍無法自然受孕,是接受人工授精或試管嬰兒治療之適應症。
不明原因
經不孕症檢查夫妻雙方在解剖學上及生殖機能上均無異常,經傳統方法促進受孕的方式(如人工授精3次以上)治療仍告失敗、不孕症之病史超過3年以上、女性之年齡已超過37歲,可以考慮接受試管嬰兒之治療。

試管嬰兒療程

1. 請不孕太太在月經的第2〜4天回診抽血檢查荷爾蒙,並做超音波檢查,看卵巢有幾顆基礎卵泡,醫師即可判斷施打排卵針的劑量。

2. 請不孕太太回家自己或先生幫忙施打排卵針。

3. 4〜5天後夫妻回診,太太須抽血(主要是檢查E-2,可得知卵子的品質),並照超音波,可知有幾個卵泡在長大,若質跟量都不錯,再多打3〜5天就可以取卵(從開始打針到取卵,只經歷8、9天)。

4. 在陰道超音波的指引下取卵,會給予短效麻藥,約10〜15分鐘即取卵完成,大約半小時就可以清醒並回家;取卵當天先生也要取精。

5. 將取出的精卵在體外授精,培養3〜5天後,再植入子宮,之後繼續使用2個星期的黃體素,即可等待驗孕的好消息!

醫學的進步,現在排卵針的注射劑量都很低,針劑很純,針頭又細又短,打在肚皮及即可,醫師比喻病人的說法是──比蚊子叮還不痛,所以打排卵針已經不像以前那麼痛了!

成功率

跟人工授精比起來,試管嬰兒有更高的懷孕成功率!但還是跟年齡有關,35以下,試管嬰兒的懷孕率大約是60%以上,35歲以上會降到大約50%,37、38歲以上就降更低了!

哪些狀況不適合做人工授精,須改做試管嬰兒?

若是適合做人工授精,一般會建議做3、4次,85%的夫妻都會懷孕。但假如太太的輸卵管阻塞、卵巢功能不好、子宮內膜異位(整個骨盆腔環境不好,有毒性,也就是巨噬細胞特別多,會吃掉精子、阻撓精卵受精、讓胚胎無法發育),或是先生的精子太差(例如活動力太差,不到20%),那麼就不適合做人工授精,必須做試管嬰兒!試管嬰兒是治療不孕很有效率的方式。

 

令人心驚又沮喪的習慣性流產!

「習慣性流產」對於病人甚至醫師來說,都是個令人沮喪的問題,尤其有些夫妻好不容易懷孕後,興奮的心情尚未冷卻下來,馬上面臨胎兒沒有心跳,或有心跳後胚胎停止發育的情形,那種失落與悲傷往往是令人難以承受的!

 

為何「習慣性流產」?

王家瑋主任表示,醫學上以流產三次為習慣性流產,習慣性流產的原因很多,包括:

子宮畸形。

荷爾蒙問題:包括黃體素、甲狀腺、泌乳激素等都會影響。

胚胎本身染色體有問題:或在發育中細胞未分裂好,組織或器官無法發育而造成,這部分佔的比率最高。

免疫問題:極少數病人身體會排斥胚胎,將胚胎視為外來物而加以排斥。

後期流產(懷孕20週以後):多因為子宮頸閉鎖不全;或部分因為胚胎染色體異常也會在此階段發生流產,不過胚胎染色體異常多數發生在懷孕3個月前。

 

年紀越大,流產機率越高

通常20、30歲孕婦早期流產的機率為15%;35〜40歲則約有20〜30%;等到43、44歲的流產機率更高達1/2!流產與年紀的關係最大,而多半是因為胚胎染色體異常所造成。

 

需要做哪些檢查?

習慣性流產病人就醫後需要接受一些檢查,包括:

抽血:檢查夫妻染色體是否正常;檢查荷爾蒙指數,確認黃體素是否有缺乏;以及檢查免疫系統方面是否有問題。

超音波檢查子宮是否長腫瘤(如:子宮肌瘤、子宮肌腺瘤)。

進行子宮、輸卵管攝影,看子宮是否有畸形,或是有子宮中膈、雙角子宮等等。

利用子宮鏡看子宮形狀以及中膈情形,確定子宮是否有先天發育不良。

 

找出問題,對症治療

可在植入前,做染色體異常的篩檢

王家瑋主任說,大部分問題可在後續治療中加以克服,不過染色體異常必須進行到做試管前才有辦法解決,也就是在胚胎植入前,把胚胎中某一兩個胚葉細胞取出做PGS(胚胎植入前基因篩選)或PGD(胚胎植入前基因診斷),篩選出正常染色體的胚胎,再進行植入的動作。

部分子宮畸形可手術進行矯正

子宮畸形有一部分可利用手術進行矯正,使之恢復正常,像是子宮中膈可用子宮鏡加以治療;不過並非所有子宮畸形都必須進行手術矯正,像雙子宮、雙角子宮或單角子宮等,就不見得須動手術,甚至有些手術後情況不會改善,反而會更糟,這些無法藉由手術解決問題的病人,只能面對本身流產機率稍微高一些的事實。

對症下藥

如果病人有甲狀腺、泌乳激素問題,則必須對症下藥加以治療。 

 

有助降低「習慣性流產」的方法

如果是不明原因的習慣性流產,王家瑋主任建議可嘗試以下幾個方法,或許對降低流產有幫助:

服用阿斯匹靈:每天1顆低劑量(80〜100毫克)阿斯匹靈,可達到促進血液循環的效果,但是對降低流產機會效果有限。

荷爾蒙補充療法:這也是大多數醫師對於習慣性流產常用的處方,因為基本上就算功效不大,也不會有其他明顯的副作用。作法是在排卵後予以黃體素的補充,使子宮內膜較為穩定,懷孕初期較容易著床,但是在胎兒有心跳後就比較不用擔心缺少黃體素,所以對降低後期流產的幫助不大。

免疫療法:包括主動免疫與被動免疫,前者又包括父方白血球注射或滋胚層膜注入法;後者則是靜脈注射免疫球蛋白,以達到免疫調節的目的。但這些治療費時費功,效果卻備受質疑,而且很重要的是必須確定是免疫方面的問題再做治療,因為在使用類固醇、施打免疫球蛋白都會影響病人本身的免疫力。

補充葉酸、維他命:葉酸或是維他命B6、B12等的補充,也經常使用於臨床上,可是效果也沒有達到定論。

心理上的支持是最重要的:通常病人希望得到醫師的正面鼓勵(所謂的tender loving care),此外規則地追蹤治療、一系列的超音波檢查、懷孕指數的測定,這些對於正常懷孕雖然不見得需要,但對於習慣性流產的病人是必需的,可適當地安撫其情緒,促進懷孕好的結果以及醫病關係的建立。

 

把握年輕儘早懷孕

王家瑋主任再次強調,女性在流產三次之後,就應該尋求醫師協助,找出原因並對症下藥!如果找不出原因,也別難過,之後再懷孕,仍有很大的成功機會,不過最重要還是把握年輕儘早懷孕,因為年紀才是流產最主要的因素。

 

專業不孕症科醫師的建議

王家瑋主任建議,一對夫妻想懷孕,若沒有特別問題,那麼照正常生活起居及均衡飲食即可,並且要知道自己的排卵時間,兩天行房一次,試幾個月,若無法懷孕再尋求醫師的幫忙。假如真的是不易懷孕、年紀大、結婚很久還不懷孕,就應該更積極,依照不孕症醫師的建議按部就班的做檢查,尋找問題的所在,若沒問題可以視自身的需求等自然受孕,或選擇人工授精或試管嬰兒,以盡快迎接可愛的寶貝!

 (資料來源:2013.2月號嬰兒與母親雜誌)

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